Assurances motos avec Motos d'occasions Trail 70    
 

Motos d'occasions Trail 70

ASSURANCE BITARD
remplissez ce formulaire pour que je puisse vous retourner un devis pour votre assurance moto.

Assurances BITARD - Zone Industrielle - BP 49- 25220 ROCHE LEZ BEAUPRE
Tel 03 81 60 57 10 - Sinistre 03 81 60 57 11 - Fax 03 81 60 57 19
LE CONDUCTEUR
NOM
PRENOM
ADRESSE
CP
VILLE
TEL
FAX
MOBILE E-MAIL
DATE DE NAISSANCE PROFESSION
DATE DE PERMIS AUTO DATE DE PERMIS MOTO

ANTECEDENTS ASSURANCES
COMPAGNIE D'ASSURANCE ACTUEL AUTO        
COEFFICIENT DE BONUS AUTO ACTUEL      ECHEANCE DU CONTRACT  
COMPAGNIE D'ASSURANCE ACTUEL MOTO        
COEFFICIENT DE BONUS MOTO ACTUEL     ECHEANCE DU CONTRACT  
SINISTRE RESPONCABLES SUR LES 24 DERNIERS MOIS       
    ANTECEDENT ASSURANCE MOTO DURANT LES 48 DERNIERS MOIS:   < 12 mois
12 mois                                                                            
24 mois                                                                            
36 mois                                                                            
+ de 36 mois                                                                            
SUSPENSION OU RETRAIT DE PERMIS       

VEHICULE
MARQUE
MODELE
CYLINDEE MISE EN CIRCULATION
VALEUR NEUVE VALEUR VENALE
MOYEN DE PROTECTION        ANTIVOL U     GRAVAGE     ALARME
 
GARANTIES SOUHAITEES

RC               VOL-INCENDIE               TIERS COLLISION                   TOUS RISQUES

ASSISTANCE                ASSURANCE CONDUCTEUR



REMARQUES
 
Yamaha - Honda - Suzuki - Kawasaki
Plan du site
  Copyright © 2005 Trail70 Occasions - tous droits réservés
  Réalisation Torop.Net Site mis à jour avec wsb.torop.net
Trail 70 spécialiste de le moto d'occasion - Le plus grand choix de motos d'occasions à Vesoul en Haute-Saone - Franche Comté